Главная
Новости
Продукция АРГО
Применение
Библиотечка
Статьи
Поиск
Как купить
Рассылка
Популярное
 
Рассылка
"Наше Здоровье - в поисках логики"
Ваш e-mail: *
Ваше имя: *

 

 
Плацебо: неразгаданная тайна Версия для печати

Плацебо: неразгаданная тайна

В настоящее время заключение об эффективности того или иного метода лечения основывается, главным образом, на доказательствах его преимуществ по сравнению с плацебо по результатам сравнительных клинических исследований. Однако частота положительных ответов на прием плацебо высока и обычно составляет около 30% (Beecher H., 1955). При болевых синдромах, психических и некоторых других заболеваниях, а также у детей она обычно выше и может достигать 50–60% и более (Lewis D.W. et al., 2005). Этим обусловлена актуальность проблемы плацебо в медицинской науке и практике, в том числе при разработке дизайна клинических испытаний. Действительно, очень трудно доказать эффективность лекарственного средства, если частота положительных ответов при приеме плацебо превышает 50% (Khan A. et al., 2002). В результате на рынке могут появляться препараты с низкой эффективно­стью, или, наоборот, потенциально полезные лекарственные средства могут быть отклонены на основании анализа результатов клинических исследований. Проблема плацебо поднималась также на семинаре по Дианализу®, который проходил в Одессе, и рассматривается в книге Владимира Завьялова «Необъявленная психотерапия» (Москва, 1999).


На вопрос о том, какое значение в переходе человека от состояния болезни (опасного приспособления — Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 2001) к более устойчивым формам жизнедеятельности имеют специфические методы воздействия (фармакотерапия, специальные виды хирургических вмешательств), отвечают при помощи применения плацебо. Эффект плацебо, который наблюдают в современных клинических испытаниях, — это совокупность естественного течения болезни, эффектов, возникающих при проведении диагностики, медицинского наблюдения и неспецифических вмешательств (например, имитация препарата, которая сродни применению кровопускания или лечения на водах).

Какой эффект оказывает имитация лечебного воздействия — «пустышка», на сегодняшний день практически не известно, потому что исследований, в которых бы сравнивали состояние тех, кто получает «пустышку», и тех, кто не получает ничего, кроме диагностики и наблюдения, проведено крайне мало (Evans D., 2004). Тем более невозможно изучить в современных условиях естественное течение болезни без вмешательств, поскольку на проведение подобных исследований не согласится никакой этический комитет.

Разработка подходов, позволяющих отделить эффект плацебо от фармакологического действия препарата, является насущной проблемой для фармацевтических компаний. Ученые, изучившие данные клинических исследований антидепрессантов и анксиолитиков, одобренных FDA с 1985 по 2000 г., выявили, что при сравнении эффективности менее половины пар препарат/плацебо (по 48% антидепрессантов и анксиолитиков) было отмечено превосходство препарата (Khan A. et al., 2002). Как выйти из создавшейся ситуации? Вопрос требует решения, но отделить верхушку «пирога», представленного на рисунке (эффекты фармакотерапии), от нижележащих слоев должно быть очень сложно. Даже создавая очень упрощенную модель, неужели можно предположить, что фармакодинамические эффекты просто накладываются на все остальные или суммируются с ними? Очевидно, что фармакотерапия в ее лучших проявлениях вливается в общий ход процессов адаптации, усиливает их, дополняет, ибо она — карлик, стоящий на плечах гигантов. Разве не об этом свидетельствуют результаты плацебо-контролируемых исследований?

Что сегодня известно об эффекте плацебо? Немало сведений о нем можно почерпнуть из книги Дилана Иванса (Dylan Evans), исследователя из университета г. Бат (Великобритания), «плацебо. Сознание берет верх над материей в современной медицине». В переводе с латыни placebo означает «я буду угоден» — так начинается заупокойное церковное песнопение. В XVIII ст. слово вошло в медицинский лексикон и стало означать фальшивое лекарство. Если врач, пишет Д. Иванс, считал, что пациенту ничто не угрожает, то для того, чтобы тот был доволен, он мог под видом лекарственного средства предложить хлебные шарики или другое безвредное вещество. Таким путем больной, состояние которого не внушало опасений, избегал риска, связанного с настоящим лечением. В 1807 г. американский президент Томас Джефферсон (Thomas Jefferson) написал в дневнике, что один из самых успешных врачей, известных ему, признавался, что в своей практике «он применял больше хлебных шариков, капель из подкрашенной воды и порошка из ясеня, чем других средств вместе взятых». Ничуть не осуждая врача, третий президент США назвал такую практику «благая ложь».

Серьезное начало изучению эффекта плацебо, как пишет Д. Иванс, положили американцы. Во время Второй мировой войны фронтовым госпиталям серьезно не хватало обезболивающих и наркотических средств. Убедившись в который раз, что инъекция физиологического раствора обладала эффектом практически такой же выраженности, что и у морфина, анестезиолог Генри Бичер (Henry Beecher), вернувшись на родину, с группой коллег по Гарвардскому университету начал изучать этот феномен.

Примерно в то же время к эффекту плацебо начали проявлять интерес другие ученые. Независимо от Г. Бичера Гарри Голд (Harry Gold) из Корнеллского университета (штат Нью-Йорк), пришел к выводу, что плацебо обладает мощным терапевтическим эффектом при стенокардии. В 1954 г. в журнале «Lancet» появилась статья, описывающая представления того времени о плацебо, которое считалось средством, дающим надежду больным, которым больше ничем нельзя помочь (Anonymous, 1954). Вместе с тем Г. Бичер с коллегами, Г. Голд и другие ученые накапливали все больше фактов о том, что неактивные субстанции могут проявлять эффекты, подобные таковым алкоголя или кофеина у людей, считавших, что они принимают именно эти вещества. В 1955 г. Г. Бичер подытожил свое видение проблемы в статье «Сильнодействующее плацебо», опубликованной в «JAMA» (Beecher H., 1955). Ученый утверждал, что плацебо может «вызывать значительные физиологические изменения», включая «объективные эффекты в органах-мишенях, которые могут быть более выраженными, чем в результате сильного фармакологического воздействия». Другими словами, плацебо обладало реальными эффектами у реальных людей. Подобные явления отмечали примерно у 30% пациентов. Статья, пишет Д. Иванс, оказалась очень влиятельной. Полвека спустя ее продолжают регулярно цитировать практически в любой публикации, посвященной этой теме. Однако, как подчеркивает Д. Иванс, по всей видимости, мало кто потрудился непосредственно ознакомиться с работой Г. Бичера, иначе энтузиазма у цитирующих поубавилось бы. Во-первых, круг расстройств, при которых эффект плацебо был подтвержден результатами исследований, ограничен прежде всего различными видами болевых синдромов: послеоперационной, головной болью и стенокардией. Кстати, именно это наблюдение Д. Иванс положил в основу собственной теории, о которой будет рассказано ниже. Только по одному исследованию нашлось в поддержку эффективности плацебо при кашле, простуде, морской болезни и тревожности. Во-вторых, в большинстве описанных исследований не использовали группу контроля, не получавшую вовсе никакого лечения, следовательно, о наличии эффекта плацебо по их результатам нельзя было судить с уверенностью. В одном из исследований часть пациентов лечения не получала, и разницы между ними и группой плацебо выявлено не было.

Между тем, статью Г. Бичера снова и снова цитировали в поддержку плацебо-контролируемых клинических исследований. Решающим стало решение FDA, принятое в 1962 г., о том, что новые препараты следует подвергать клиническим испытаниям перед началом их широкого применения. Доказательства эффективности впоследствии стали получать путем проведения рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Наконец, в последние десятилетия широкое признание получил подход к принятию решений в клинической практике на основании данных доказательной медицины, которые объединяют индивидуальный опыт с результатами клинических исследований.

Д. Иванс упоминает еще одну статью, на сей раз ученых из Копенгагенского университета (Hrobjartsson A., Gotzsche P., 2001). Ее авторы нашли довольно много исследований — 130 в общей сложности, в которых сравнивали результаты применения плацебо и отсутствия всякого лечения. На основании метаанализа 114 из этих исследований ученые пришли к выводу о существовании незначительных доказательств клинического эффекта плацебо. Это заключение, пишет Д. Иванс, было подхвачено средствами массовой информации, и люди в очередной раз попались на уловки дьявола, который, как известно, прячется в мелочах. Если бы они внимательно прочитали статью, то знали бы, что эффект при использовании плацебо не был статистически значимым только по результатам исследований, в которых использовалась бинарная шкала (наличие положительного либо отрицательного эффекта). Напротив, в тех исследованиях, где использовали непрерывную шкалу, отмечен выраженный статистически значимый положительный эффект при использовании плацебо. Спектр состояний, которые изучали в упомянутом исследовании, был очень широк: их количество исчислялось четырьмя десятками. Д. Ивансу особенно показательным представляется то, что плацебо не одинаково действует при разных заболеваниях, то есть это не панацея, не универсальное лекарство. Особенно выражен позитивный эффект плацебо при различных болевых синдромах: послеоперационной, головной боли, при остеоартрозе.

Какие еще важные наблюдения сделаны за применением плацебо? Интересно, что оно уменьшает выраженность не только субъективных, но и объективных признаков заболевания. Например, в одном из исследований пациентам стоматолога, перенесшим оперативное вмешательство, была назначена терапия ультразвуком (Hashish I.W. et al., 1986). В результате уменьшение выраженности болевых ощущений, тризма и отека было отмечено не только среди действительно подвергшихся воздействию ультразвука, но и тех, кому была проведена имитация процедуры при выключенном аппарате.

Больше того, плацебо плацебо рознь. Проанализировав 71 контролируемое исследование лечения пациентов с язвенной болезнью, в которых применяли эндоскопию, антрополог из Мичиганского университета пришел к выводу, что плацебо эффективно примерно у трети пациентов (Moerman D.E., 2000). Хотя ни в одном из исследований не наблюдали пациентов, не получавших лечения, количество индифферентных таблеток, назначаемых пациентам, было разным. Результаты последующего метаанализа показали, что эффект лечения был статистически более значимым среди тех, кому назначали 4, а не 2 таблетки (De Craen A.J. et al., 1999).

Оказывается, на эффективность терапии может влиять цвет таблеток. Так, согласно исследованию, выполненному в 1970-х годах, у пациентов с тревожными расстройствами наиболее эффективными были таблетки диазепама зеленого цвета, менее — красного, еще менее — желтого (Schapira S. et al., 1970). Напротив, при депрессии более эффективными были таблетки желтого цвета, менее — зеленого, еще менее — красного. Исследователи тогда не смогли сделать какой-либо вывод по результатам работы и призвали к дополнительным исследованиям.

Получается, эффект плацебо проявляется и при использовании обычной терапии? Подтверждение этого получено еще в одном исследовании, проведенном у пациентов с депрессией (Kirsch I., Sapirstein J., 1998). По данным этих авторов, состояние пациентов, получавших фармакотерапию, по истечении определенного времени было на 33% лучше по сравнению с получавшими плацебо, но у тех оно было на 200% лучше по сравнению с теми, кто числился в листе ожидания и не получал вообще никакого лечения. По оценкам авторов, около 25% выраженности эффекта антидепрессантов обусловлено спонтанной ремиссией, 50% — эффектом плацебо и только 25% — фармакологическим действием препаратов. Еще один ученый предостерегает от поспешных выводов по результатам этого исследования: если дополнительные 25%, которые дает собственно эффект антидепрессантов, приводят к тому, что состояние пациентов будет характеризоваться не средней, а незначительной выраженностью функциональных нарушений, то эффект фармакотерапии очень важен! (Klein D., 1998).

С другой стороны, вклад плацебо в эффекты фармакотерапии может быть даже большим, чем предположили авторы исследования, приведенного выше. Дело в том, что эффективность плацебо в значительной степени зависит от веры пациента в то, что он получает сильнодействующее лечение. Существуют веские аргументы, пишет Д. Иванс, в пользу того, что участники клинических исследований во многих случаях отдают себе отчет в том, что им назначена «пустышка». Подобные заключения они делают на основании отсутствия побочных эффектов. При проведении одного клинического исследования, в котором сравнивали применение двух антидепрессантов и плацебо, 78% больных и 87% врачей правильно определили, кто получал препараты, а кто их имитацию (Rabkin J.G. et al, 1986). По другим данным, в 23 из 26 исследований определение пациентами и врачами тех, кто получает активное, а кто неактивное лекарственное средство, было более точным, чем при случайном угадывании (Fisher S., Greenberg R.P., 1993).

Для того чтобы отделить истинно фармакологическое действие от эффекта плацебо при приеме препарата, предлагают использовать четыре параллельные группы вместо двух. Кроме пациентов, получающих лекарственное средство, неактивный препарат и вообще не получающих никакого лечения, можно изучать тех, кому назначено «активное плацебо». В этом случае пациент тоже не получает исследуемый препарат, но принимает лекарственное средство, имитирующее его побочные эффекты. Например, при исследованиях антидепрессантов можно использовать атропин: при этом пациенты будут ощущать один из часто развивающихся побочных эффектов антидепрессантов — сухость во рту, и им будет казаться, что они получают специфическое лечение (Kirsch I., Sapirstein J., 1998).

ГИПОТЕЗА ОБ ЭВОЛЮЦИИ ЭФФЕКТА ПЛАЦЕБО

Много внимания в своей работе Д. Иванс уделяет обоснованию того, что функциональная активность иммунной системы может изменяться в результате формирования некоего подобия условного рефлекса. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что феномен, называемый закрепление (кондиционирование) условного рефлекса со стороны иммунной системы (immune conditioning), встречается у крыс, мышей, морских свинок и собак — в частности при проведении крысам повторных инъекций циклофосфамида (цитостатического средства, прием которого часто сопровождается тошнотой) и одновременной даче подслащенной воды. Впоследствии на фоне выполнения инъекций физиологического раствора и употребления сладкой воды наблюдали снижение иммунного ответа, как при инъекциях циклофосфамида (Ader R., Cohen N., 1975). Подтверждением того, что у пациентов, получающих химиотерапию, могут возникать иммуносупрессия и рвота в результате повторения сочетаний стимулов госпитализация/химиотерапия, является исследование, выполненное группой американских ученых (Bovbjerg D.H, 1990). Результаты множественного регрессионного анализа показали, что появление указанных признаков не связано с усилением тревоги.

Эффект плацебо является частным случаем феномена условных рефлексов со стороны иммунной системы. Нервная и иммунная системы, отмечает Д. Иванс, эволюционно тесно связаны между собой. Так, у первых моллюсков, появившихся около 550 млн лет тому назад, защитный рефлекс запускается тем же медиатором, что и воспаление у млекопитающих, — ИЛ-1. Выделяясь из клеток на поверхности моллюска, ИЛ-1 связывается с рецепторами мотонейронов, в результате чего выполняется движение «прочь от опасности». Несмотря на то, что у высших животных нервная и иммунная системы более разобщены анатомически, функциональная связь между ними сохраняется и коммуникация продолжается с помощью тех же сигнальных молекул, называемых нейротрансмиттерами или иммуномедиаторами, в зависимости от того, где они были обнаружены впервые. Формирование эффекта плацебо в процессе эволюции Д. Иванс относит на счет оказания с древних времен медицинской помощи при боли и воспалении. Вмешательство врача приводило к ослаблению выраженности реакций острой фазы, что мы по сей день наблюдаем в результате оказания медицинской помощи при различных болевых, воспалительных синдромах и некоторых других. Это только одна из гипотез, сводящая эффект плацебо к подавлению ответа острой фазы в результате выработавшегося на протяжении эволюции стереотипа. Среди других она тоже представляет определенный интерес, но формирование целостного взгляда на проблему, вероятно, ждет своего часа.

Источник - http://www.apteka.ua/archives/545/23609.html

 

Раскрыт секрет плацебо

Эффект плацебо – это не внушение. Принимая таблетку из сахара, веря в то, что это лекарство от боли, мы подталкиваем мозг к производству эндорфинов, натуральных веществ, которые помогают нашему телу облегчать физические страдания. Психологическое ощущение, иллюзия положительного воздействия лекарства, в состоянии привести в действие химический механизм, прекрасно измеряемый в лаборатории, с конечным результатом, что боль действительно уменьшится.

Йон-Кар Зубиета и его коллеги из Мичиганского университета опубликовали результаты эксперимента в Journal of Neuroscience. 14 молодых добровольцев пришли в лабораторию университета и согласились на довольно болезненную процедуру: инъекцию соленого раствора в мускулы челюсти. В некоторых случаях добровольцам говорили, что им вводят и обезболивающее средство. Это было неправдой, но мгновенно в мозгу у добровольцев возникала реакция, которая фиксировалась поэтапно на специальном аппарате.

В тот момент, когда медики сообщали участникам эксперимента о введении обезболивающего, нейроны начинали вырабатывать эндорфины. Эти вещества, так называемые опиатные нейропептиды, выполняют задачу по блокированию нервных рецепторов боли и предотвращают распространение неприятного ощущения от одной клетки к другой. "Наше исследование, – прокомментировал Зубиета, – еще один серьезный удар по идее, что эффект плацебо является лишь психологическим феноменом, но не физическим".

Некоторое время назад ученые уже предположили, что иллюзия приводит к конкретным изменениям в мозге. В том же Мичиганском университете, в феврале прошлого года группе ученых удалось наблюдать за участками мозга, активизировавшимися, когда доброволец подвергался болезненному воздействию. Специальная телекамера, направляемая Tor Wager, продемонстрировала, что эффект плацебо снижал мозговую деятельность в некоторых зонах. Доказательство того, что механизм подавления страданий действовал. Но впервые велось наблюдение за конкретными участками мозга, и был выявлен химический посредник. Одним словом, был перекинут мостик между психологическим и органическим аспектом феномена. "Связь тело-мозг очевидна", – заявил с энтузиазмом Зубиета.

К общей мозаике добавился еще один фрагмент. Не случайно главными действующими лицами оказались эндорфины, вещества, действующие на рецепторы боли аналогично героину, морфину, метадону и анальгетикам вообще. Публикация материала ученых из Мичигана появилась ровно через 50 лет после того, как было открыт эффект плацебо.

В 1955 году в Journal of the American Medical Association появилась статья под названием "Мощное плацебо". Ее написал Генри Бичер, анестезиолог из Бостона, которого заинтересовал тот факт, что бесполезные сахарные пилюли или стакан чистой питьевой воды могли воздействовать на 35% пациентов, которым вместо настоящих лекарств давали плацебо.

Реакция людей, которым заменяли настоящие лекарства на плацебо, не всегда одинакова. Этот факт отметили ученые из Мичиганского университета, которые, проследив за реакцией, разделили пациентов на "мало реактивных" и "очень реактивных". От чего зависит такая разная реакция, пока неясно, это будет предметом будущих исследований. Между тем продолжается дискуссия между медиками, которые не считают этичным обманывать пациента, и теми, кто полагается на Платона, по мнению которого "ложь не приносит пользы богам, но полезна людям, как лекарство".


Источник - http://www.inopressa.ru/repubblica/2005/08/24/13:53:38/plazebo

 


 

 

Комментарии 

  1. #1 Клевцов Дмитрий врач
    2011-08-1622:17:18 Для начала—развенчание мифов о плацебо-терапии.

    1 миф: «Плацебо—это пустышка».

    Плацебо происходит от слова «нравлюсь» и изначально, никакого отношения к фармацевтическо му или любому материально-опосредованному лечению не имело. Соответственно, отожествлять понятие «пустышка» (неофициальный термин, обозначающий препарат с нейтральным действием), с чисто психологическим и психотерапевтич еским понятием, как «плацебо», нельзя.

    2 миф: «Плацебо-терапия, это терапия при помощи нейтральных препаратов».

    Эффекты плацебо-терапии развиваются без помощи каких-либо препаратов или материальных объектов. Материальные объекты и препараты, могут усиливать действие плацебо-терапии, но не определяется ими.

Добавить комментарий

Для публикации сообщения введите защитный код.
Чтобы увидеть этот код, в Вашем браузере должен быть включен показ рисунков.

Жирный Курсив Подчеркнутый Ссылка Цитата


Защитный код
Обновить

< Пред.   След. >

 

Это интересно !

Бытовые угольно-цеолитовые фильтры в системе питьевого водоснабжения.

Определенное и постоянное содержание воды – является необходимым условием существования живого организма. При изменении количества потребляемой воды и её солевого состава нарушаются процессы пищеварения и усвоения пищи, кроветворения и пр. Без воды невозможна регуляция теплообмена с окружающей средой и поддержание температуры тела.

Продолжение...
 

     Почтовая рассылка : Наше Здоровье - в поисках логики.
Часто мы покупаем и делаем совсем не то, что выгодно нам, а то, что выгодно производить и продавать. Но это еще полбеды, куда больше вреда приносят нам наши привычки, заблуждения, слабости, и неизвестно когда и откуда появившиеся традиции. Из факторов влияющих на здоровье, многие люди легче признают второстепенные, а то и вовсе несуществующие. В своей рассылке я попробую обратить Ваше внимание на простые вещи, попадающие на глаза каждый день, но нами не замечаемые, потому что слишком они обычны и кажутся недостойными внимания.
        подробнее о рассылке >>>

 

  Яндекс.Метрика